Indução de Ovulação para FIV – Bloqueio Hipofisário - Medicina Reprodutiva - Dr. Fábio Eugênio

Conforme conversamos no último post, a estimulação ovariana para fertilização in-vitro (FIV) tem como objetivo amadurecer um grande número de óvulos com boa qualidade de fertilização, e permitir sua coleta para o processo laboratorial de formação dos embriões.

Basicamente, três ações são desenvolvidas no processo de indução: bloqueio hipofisário, estimulação do crescimento e amadurecimento do óvulo, e indução da última divisão celular com liberação do óvulo maduro da parede do folículo. Então o óvulo estará pronto para ser aspirado do ovário e fertilizado.

Hoje vamos conversar sobre o bloqueio hipofisário… Para quê serve??

O bloqueio hipofisário deve ser sempre realizado para não haver a perda dos óvulos. A hipófise é a glândula localizada na base do cérebro que controla vários sistemas do organismo, e entre eles o ciclo hormonal do ovário e ovulação. Por sua vez a hipófise recebe estímulo de outra área cerebral – o hipotálamo – através de um hormônio chamado GnRH (hormônio liberador de gonadotrofinas).

Em um ciclo espontâneo, sob estímulo do GnRH, a hipófise libera o hormônio folículo-estimulante (FSH) que vai estimular o crescimento dos folículos ovarianos (que contêm os óvulos). O folículo em crescimento libera Estradiol, o principal hormônio feminino e que vai iniciar o preparo do endométrio para a implantação embrionária. Quando os níveis de estradiol estão acima de determinado nível sanguíneo, sua ação na hipófise (em um mecanismo chamado retroalimentação – ou “feedback”em inglês) leva a diminuição da liberação do FSH, o que ajuda na seleção de apenas um óvulo, e estimula a liberação de outro hormônio, o LH – hormônio luteinizante). O LH liberado vai agir no ovário promovendo o amadurecimento final do óvulo, retomando a divisão celular (meiose do óvulo), e deixando o óvulo “solto” dentro do líquido folicular. Assim, quando houver rotura da parede folicular, vai ser liberado um óvulo maduro para ser captado pela trompa.

Portanto, é a hipófise que controla a liberação dos óvulos. Nos primórdios da FIV muitos ciclos eram perdidos pela chamada luteinização precoce ou onda prematura de LH. Acontecia assim: durante o estímulo ovariano, os níveis de estradiol elevados produzidos pelos folículos em crescimento faziam com que a hipófise liberasse LH precocemente, causando uma maturação não sincronizada e liberação dos óvulos para a pelve antes que pudessem ser aspirados. O ciclo tinha de ser cancelado.

A única maneira de evitar este problema é fazer um bloqueio da liberação do LH pela hipófise. Hoje fazemos isto em todos os ciclos de FIV.

Para tanto utilizamos os chamados ANÁLOGOS DE GnRH. Estas medicações têm estrutura química semelhante ao GnRH liberado no hipotálamo e que vai controlar a hipófise, e se ligam aos mesmos receptores, fazendo um bloqueio da liberação hipofisária do LH. Na prática clínica existem dois protocolos básicos de bloqueio: um chamado longo, com AGONISTA de GnRH (Lupron, Decapeptyl, Synarel); e outro chamado bloqueio curto, com ANTAGONISTA de GnRH (Cetrotide, Orgalutran). A ação dos dois medicamentos, agonista ou antagonista, é um pouquinho diferente, mas com objetivo clínico semelhante – bloquear a onda prematura de LH.

O AGONISTA é utilizado há mais tempo. Ao agir no receptor ele provoca um efeito inicial de liberação rápida de LH e FSH – chamado efeito “flare up”. Após alguns dias, o bloqueio do receptor se instala, e a hipófise para de liberar FSH e LH. Este bloqueio é profundo, potente, e não pode ser revertido de maneira rápida. O agonista quase sempre é iniciado 7 a 10 dias antes do ciclo menstrual, para que quando ocorra a menstruação, o bloqueio já tenha se estabelecido. A medicação então é mantida durante todo o processo de estimulação ovariana.

O ANTAGONISTA foi desenvolvido há menos tempo. Tem ação imediata, e também potente, de bloqueio dos receptores hipofisários. Ele não tem efeito “flare up”, e, portanto, o bloqueio se estabelece em poucas horas, sem liberação inicial de FSH e LH. Devido ao efeito rápido, o antagonista somente é iniciado na metade da estimulação ovariana (por volta do sexto dia de estímulo), quando passa a haver risco de onda prematura de LH da hipófise. Uma vez iniciado, deve ser administrado a cada 24 horas até o final da estimulação.

Existe um tipo de bloqueio hipofisário melhor do que o outro?? Provavelmente não !!

Os primeiros estudos científicos comparando ciclos de FIV com utilização dos dois bloqueios – agonista e antagonista – mostravam que as chances de gravidez eram maiores com utilização do agonista. A explicação era que ele causava um bloqueio hormonal mais profundo e deixava o ovário em “repouso” absoluto para iniciar a estimulação, o que levaria a um conjunto de folículos de tamanho pequeno, e sincronizados que responderiam de maneira mais harmônica à estimulação ovariana.

Entretanto, os estudos mais recentes e mesmo as meta-análises (compilação de vários estudos) têm demonstrado chances semelhantes de gravidez com os dois esquemas. Parece que tudo não passava de curva de aprendizado. O agonista é utilizado desde a década de 80, e, portanto, muito conhecido. Os antagonistas começaram a ser utilizados clinicamente no final da década de 90. Foram necessários alguns anos para que os especialistas em medicina reprodutiva “pegassem mão” com os antagonistas, refinando a melhor maneira de utilizá-los.

Hoje em dia, em clínicas experientes, os dois tipos de bloqueio funcionam muito bem, com taxas de gravidez semelhantes.

A escolha de um ou outro muitas vezes se baseia na experiência individual e preferência de cada médico. Porém há algumas diferenças a serem ressaltadas, e que podem interferir na escolha.

A primeira observação é que no esquema com antagonista, o número de injeções é menor, já que ele é iniciado na metade da estimulação. A dose total de gonadotrofina (Gonal, Puregon, Menopur, etc.) também é menor pois os antagonistas bloqueiam menos o ovário. Portanto, é um esquema mais “amigável” para a paciente. Além disso, em pacientes com reserva ovariana muito alta, como as portadoras de ovários policísticos, e que sabidamente irão responder de maneira forte à estimulação, o bloqueio preferencial é com o antagonista. Desta maneira existe um risco menor de desenvolvimento da chamada síndrome do hiperestímulo ovariano.

Os agonistas por sua vez são também medicações excelentes. Já que o bloqueio pode ser mantido e prolongado se necessário, permite uma melhor programação do ciclo de tratamento tanto para o casal como para a equipe médica.

Existe ainda uma situação clínica em que deve ser dada a preferência ao bloqueio com agonista. São aqueles casos de endometriose moderada ou severa. Nestes casos, o uso prolongado dos agonistas por três meses antes do ciclo de FIV (pode ser administrada uma única injeção trimestral) melhora o processo inflamatório imposto pela endometriose na pelve, e pode ajudar a aumentar a chance de gravidez destas pacientes.

Decidido o esquema de bloqueio hipofisário, é partir para a estimulação ovariana. Sobre isto conversaremos próxima semana. Abraços e até lá!!

35 Comentários para “Indução de Ovulação para FIV – Bloqueio Hipofisário”

  1. sandra disse:

    OI Dr. pensou em uma maneira para me ajudar  muitas maes tem filhos e dispresam maltrata e ate joga fora  Dr  eu quero uma chance de ser mae

  2. fabioeugenio disse:

    Oi Sandra,

    Estou à disposição para ajudá-la a conseguir engravidar. Me passa informações sobre seu quadro clínico.

    Atenciosamente,

    Dr. Fábio Eugênio

  3. Margaretta disse:

    Appreciation for this inorfamtoin is over 9000—thank you!

  4. quero engravidar mmais nao consigo me ajude 

  5. Jordânia disse:

    Oi dr. Eu fiz fiv e foi usado protocolo com antagonista, e dose diaria de 150Ui gonal, no fim tive somente 3 óvulos, 2 imaturos um só fertilizou mais parou de evoluir no 2° dia, tenho sop, esse método de bloqueio pode ser a causa para poucos ovulos? Obrigada.

  6. fabioeugenio disse:

    Oi Jordânia,

    Provavelmente não, já que o antagonista é o protocolo de escolha nos casos de SOP.

    Mas você teve realmente muito poucos óvulos. É necessário reavaliação para nova indução.

    Abraços,

    Dr. Fábio Eugênio

  7. Carina disse:

    Olá Dr.! Estou no processo de indução da ovulação da minha 1ª FIV. Nos exames realizados na fase de investigação da infertilidade, fui diagnosticada com uma mutação no gene da protrombina (fator II). Não tenho casos de trombose na família, nem nunca tive ou mesmo um aborto. Minha única causa de infertilidade diagnosticada são as tropas enoveladas. Minha dúvida é se precisarei tomar antigoagulante (clexane) a partir do positivo???
    Minha ginecologista acha que não é o caso. Mas meu médico que está fazendo a FIV recomenda ao menos nas 12 primeiras semanas (senti que ele tb está na dúvida). Qual seria sua opinião neste caso? Há algum risco em usar clexane ou em não usá-lo diante do meu diagnóstico? O sr. precsreveria?

  8. fabioeugenio disse:

    Oi Carina,

    É preciso acesso aos seus exames para tomar a melhor decisão. Se você não teve nenhum aborto anterior, pode ser suficiente usar o AAS infantil como antiagregante plaquetário.

    Entretanto, siga rigorosamente as orientações do seu médico de FIV.

    Abraços,

    Dr. Fábio Eugênio

  9. evandra disse:

    boa tardi doutor meu nome e evandra tenho 36anos tive um aborto espontanio no mes de dezembro do ano pasado com 6cemanas estava tudo indo bem ate na utra transvaginal o medico vil o saco gestasional avizicula vitelina mas nao tinha bebe nem batimento cardieco nem liquido na mesma cemana abortei como ci eu tivece mestruando normal em janeiro a mestruaçao deceu dia 8 e no dia 20 resouvi fazer uma inceminaçao intrauterina mas neste perildo mi sail um furunco uma ingua no pescoço e no dia 8 de fevereiro minha mestruaçao veio fraquinha e ficou duranti 4 dias nao cei mas o que faser quero muito engravidar mad precizo de uma cegunda opiniao obrgado doutor e espero respostas

  10. fabioeugenio disse:

    Oi Evandra,

    Apenas através de uma consulta e exames de avaliação podemos definir o tratamento mais indicado.

    Abs,

    Dr. Fábio Eugênio

  11. Boa Tarde

    Fiz tratamento para FIV ocorreu tudo bem, obtivemos cincos embriões foram implantado dois, mas não se desenvolveram. Tenho 38 anos mas tive endometriose há três anos. Qual a probabilidade de dar certo na primeira tentativa, estou insegura de fazer a segunda tentativa. Poderia me ajudar.

    Grata

  12. fabioeugenio disse:

    Oi Valdeliza,

    A chance aos 38 anos é em torno de 50% por tentativa, e, portanto, pode acontecer de não dar certo na primeira vez.

    Tenha confiança e tente novamente !!

    Abs,

    Dr. Fábio Eugênio

  13. Sandra disse:

    Oi Dr, Boa Tarde,
    Tenho 27 anos e ovários policisticos desde sempre, mas a primeira gravidez, aos 21 anos consegui com facilidade, logo no primeiro mes que parei o anticoncepcional. Ocorre que agora tento uma segunda gravidez, e não estou conseguindo, já fiz 1 ciclo de indulçao com Menophur (1 injeção por dia) e 3 ciclos com serophene, mas em nenum deles consegui ovular, agora a médica pediu pra que eu tome o Diane por tres ciclos pra diminuir os cistos e depois, ou usar medicamentos mais fortes e fazer uma FIV ou usar o Femara. O que o Sr pode sugerir? Obrigada, Sandra.

  14. Simone disse:

    Dr. Fábio, tenho 37 anos, já fiz quatro induções, 13 folículos,7 fertilizaram, tres evoluíram e apenas um embrião, depois da biopsia estava bom.Engravidei e perdi no 3 mês. Biopsia no feto: alteração cromossomica.Fizemos uma varredura nos exames: cariotipo normal de ambos, todos os demais exames tb. Mais cinco induções, 16 folículos, dez fertilizaram, oito evoluíram bem e foram p/ CGH, todos tinham alteração cromossomica variada. Disseram que era para pensar em doação de gametas. Estou inconformada, pois deve existir algum exame que analise previamente os ovulos. Meu marido está tudo ok. já tem 5 filhos com a ex. Dizem que o problema são os meus óvulos, pela minha baixa reserva ovariana. Existe uma saída?

  15. fabioeugenio disse:

    Oi Sandra,

    Usar anticoncepcional não vai melhorar sua resposta ovariana.

    A estratégia é mudar o tipo de indução para ver se seu ovário responde.

    O Femara pode ser uma opção, associado ou não às gonadotrofinas.

    Abs,

    Dr. Fábio Eugênio

  16. fabioeugenio disse:

    Oi Simone,

    Difícil emitir opinião sem estar acompanhando seu caso clínico.

    Porém, mesmo a análise prévia dos óvulos não vai ajudar, já que mesmo assim devem-se analisar os embriões posteriormente.

    Abs,

    Dr. Fábio Eugênio

  17. Fabrícia disse:

    Boa noite Dr.,
    meu tratamento para FIV: tomei triptorrelina 3,75 por três meses, uma dose por mês. Após 5 dias da última dose iniciei a indução da ovulação com puregon, sendo 150 UI por dia. Tomei por 6 dias, mas a resposta foi ruim, vários foliculos amadureceram até a metade do tamanho ideal e somente 2, 1 em cada trompa estava com o tamanho bom. O medico decidiu suspender e reiniciar no proximo ciclo. Minha duvida é a seguinte: minha ultima menstruaçao foi em janeiro/2013, dai tomei as injeçoes de triptorrelina por 3 meses e nao mais menstruei. Comecei com as injeçoes de puregon no dia 11/05/13, tomei por 6 dias, ate o dia 16/05/13 e parei. Qdo vou menstruar de novo? E se a menstruação não descer, mesmo não estando grávida?
    Tenho 35 anos, endometriose moderava, trompa esquerda obstruida e as duas tortuosas.

  18. Fabricia disse:

    Envio novamente pois a data estava incorreta.

    Boa noite Dr.,
    meu tratamento para FIV: tomei triptorrelina 3,75 por três meses, uma dose por mês. Após 5 dias da última dose iniciei a indução da ovulação com puregon, sendo 150 UI por dia. Tomei por 6 dias, mas a resposta foi ruim, vários foliculos amadureceram até a metade do tamanho ideal e somente 2, 1 em cada trompa estava com o tamanho bom. O medico decidiu suspender e reiniciar no proximo ciclo. Minha duvida é a seguinte: minha ultima menstruaçao foi em janeiro/2013, dai tomei as injeçoes de triptorrelina por 3 meses e nao mais menstruei. Comecei com as injeçoes de puregon no dia 11/04/13, tomei por 6 dias, ate o dia 16/04/13 e parei. Qdo vou menstruar de novo? E se a menstruação não descer, mesmo não estando grávida?
    Tenho 35 anos, endometriose moderava, trompa esquerda obstruida e as duas tortuosas.

  19. fabioeugenio disse:

    Oi Fabrícia,

    Pode demorar um pouco de descer menstruação espontânea, pois foram três meses de bloqueio com Triptorelina.

    E quando for fazer nova indução deve-se reavaliar a medicação utilizada e a dose.

    Abs,

    Dr. Fábio Eugênio

  20. Luciana disse:

    Dr. boa noite, estou no processo da minha primeira FIV, tenho 31 anos, menstruei no dia 07/08/13, fiz o bloqueio gnrh dia 23/08/13, iniciei a indução da ovulação com Puregon no dia 06/09/13 e no mesmo dia menstruei, é normal? Pq em tudo que leio sobre FIV vejo que os procedimentos diferem dos que estão sendo feitos comigo. Esse procedimento está correto?
    Grata.

  21. fabioeugenio disse:

    Oi Luciana,

    No caso do bloqueio longo GnRH, a estimulação é iniciada ao menstruar.

    Abs,

    Dr. Fábio Eugênio

  22. Liliane disse:

    Oi dr,

    Tenho 42 anos e estou fazendo o tratamento de FIV, iniciei com premolut de 02/10 a 06/10, no dia 03/10 entrei com synarel. Menstruei em 13/10 e dia 14/10 fiz a ultra e estava com 11 folículos do lado esquerdo e 07 do direito, no mesmo dia iniciei com a gonal 300 foi solicitado inicialmente 6 injeções. Meus exames deram todos excelentes resultados, o prob é com meu esposo mas faremos doação de sêmen. Gostaria de saber se a quantidade de folículos está boa para minha idade e quais as chances reais de engravidar? Gostaria de saber tbém se a medicação e dosagem está adequada? Grata

  23. fabioeugenio disse:

    Oi Liliane,

    Pela descrição do exame você tem reserva ovariana excelente.

    A definição da dosagem depende, além da reserva ovariana, do seu IMC e outros dados clínicos.

    Abs,

    Dr. Fábio Eugênio

  24. Viviane disse:

    Olá Dr. Fabio.

    Tenho 25 anos e tenho SOP. Por duas vezes meu ciclo foi cancelado, pelo fato dos folículos não alcançarem o tamanho ideal e por eu menstruar sempre no meio ciclo, quando este é induzido. No primeiro menstruei no 14dc no segundo 12dc. Sendo que que em ciclos esporádicos não menstruo sem auxílio dos anticoncepcionais. No meu caso o bloqueio Hipofisário poderia resolver?

    Desde já agradeço.

  25. fabioeugenio disse:

    Oi Viviane,

    Não se aplica no seu caso. Existem vários esquemas de indução de ovulação que podem te permitir ovular no período adequado.

    Abs,

    Dr. Fábio Eugênio

  26. Michelle disse:

    Dr. Fábio, bom dia!

    Em qual momento do tratamento de fiv devemos iniciar o AAS?
    Preciso tomar metformina (alteração no FAN) e o clexane (alteração no MTHFR Mutação C677T – Portador Heterozigoto) em qual momento estas medicações são incluidas?
    Obrigada!
    :>)

  27. fabioeugenio disse:

    Oi Michelle,

    Nem sempre são necessárias. Depende do protocolo. Quando utilizadas, em geral é a partir da coleta de óvulos ou da transferência embrionária.

    Abs,

    Dr. Fábio Eugênio

  28. Karin disse:

    boa tarde

    dra, fiz agora minha 2ªFIV agora em 09/09…a primeira usei GONAL, OVIDREL e CETOTRIDE consegui 8 folículos e finais bons 5 onde transferi apenas 2 e foi negativa a gravidez…
    Nessa segunda, usei antagonista 2000 e so conseguimos 3 folículos onde desses apenas 1 transferimos,,,,
    é normal essa variação?Tenho 41 anos acredita que tenho chances de engravidar com esse 1 embrião?quero muito ser mãe….

  29. fabioeugenio disse:

    Oi Karin,

    As chances são pequenas, mas existem sim.

    Na sua faixa de idade existe realmente redução da reserva ovariana.

    Abs,

    Dr. Fábio Eugênio

  30. Patricia disse:

    dr. Boa noite! Estou no processo para realizar a FIV, tomei lectrum é meu ciclo aumentou muito…..é normal? Aumentou os dias e a quantidade de sangramento.

  31. fabioeugenio disse:

    Oi Patrícia,

    Não deve ter relação com a medicação.

    Abs,

    Dr. Fábio Eugênio

  32. Janaína disse:

    Oi Dr.!
    Estou tomando o lupron e surgiu uma duvida, nesse tempo de aplicação eu ficarei menstruada normal ou não mais?

    Obrigada!

  33. Mariana Rabelo disse:

    Prezado Dr. Fábio,

    Boa tarde.
    Tenho 35 anos e engravidei espontaneamente em junho/14, porem sofri um aborto com 11 semanas. Necessitei de duas curetagens pois ficou retido. Desde as curetagens, nunca mais menstruei. Já fiz histeroscopia e não tenho sinequias. Já fiz teste de progesterona (Provera 10mg por 10 dias) que resultou negativo e também já usei estrogeno por 21 dias (Primogyna 6mg/dia) e posteriormente novamente o Provera mas nunca mais menstruei. Os medicos suspeita de alterações de receptor era em meu endometrio, que durante todo este tempo (inclusive após as medicacoes) nunca passou de 2mm. Qual a sua opiniao? Tenho chances ainda de recuperar este endometrio? Não tenho baixa reserva ovariana. Abraços e obrigada.

  34. fabioeugenio disse:

    Oi Janaína,

    É para menstruar normalmente sim.

    Abs,

    Dr. Fábio Eugênio

  35. fabioeugenio disse:

    Oi Mariana,

    Difícil opinar sem estar te acompanhando, mas pode haver recuperação sim.

    Abs,

    Dr. Fábio Eugênio

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